糖尿病肾病起病隐匿，早期几乎没有自觉症状，往往到出现明显浮肿、泡沫尿或肾功能减退时才被发现，这时病变多已难以逆转。因此，了解它是如何形成的，对早期发现、早期干预具有十分重要的意义。糖尿病肾病的形成，首先与血液成分的改变有关，其中最根本的是血糖长期增高，同时也包括血脂异常、血液黏稠度增高等因素。长期增高的血糖可以通过多种途径损害肾脏细胞。一是使血液中的葡萄糖与蛋白质发生非酶促结合，形成所谓"晚期糖基化终末产物"。
这类物质沉积在血管壁和肾小球基底膜上，使组织蛋白交联变硬、失去正常弹性，同时刺激细胞产生多种炎症因子和致纤维化因子。二是激活细胞内的多元醇通路和蛋白激酶C通路，使细胞内山梨醇堆积、氧化应激增强，造成内皮细胞和系膜细胞功能紊乱。三是促使转化生长因子-β等细胞因子大量分泌，刺激系膜细胞产生过多的细胞外基质，从而使肾小球逐渐被填塞、硬化。
其次与肾脏血流动力学的改变有关。正常情况下，血液经入球小动脉进入肾小球毛细血管网，再经出球小动脉流出，肾小球内压力保持相对稳定。糖尿病时，一方面入球小动脉扩张，另一方面肾素-血管紧张素系统被激活，血管紧张素Ⅱ使出球小动脉收缩，结果肾小球内呈现"高灌注、高压力、高滤过"的状态。医学上认为，肾小球内压力越大，滤过膜所承受的机械牵拉也越大，其通透性就越大，因而促使白蛋白等大分子物质漏出到尿中。同时，长期的高滤过使肾小球毛细血管内皮细胞和足细胞不断受到损伤，好比一台长期超负荷运转的机器，磨损必然加快。合并高血压的病人，全身血压直接传递到肾小球，肾小球内压力进一步升高，所以病变进展明显较快、较重。
再者与肾小球滤过屏障的破坏有关。肾小球滤过膜由毛细血管内皮细胞、基底膜和足细胞三层构成，它既能按分子大小阻挡蛋白质通过，又因带有负电荷而能排斥同样带负电荷的白蛋白。糖尿病时，基底膜中带负电荷的硫酸肝素蛋白多糖减少，"电荷屏障"作用减弱；足细胞受损后，足突融合、脱落，数量逐渐减少，"孔径屏障"也随之受损。于是白蛋白先是少量、间断地从尿中漏出，以后逐渐变为大量、持续地漏出。而漏出的蛋白质又会被肾小管重吸收，加重肾小管的负担，刺激肾间质发生炎症和纤维化，形成恶性循环。此外，遗传因素也起一定作用，有糖尿病肾病家族史的人更易发病，这可以解释为什么血糖控制程度相近的病人，有的发生肾病，有的却长期不发生。
病理的肉眼所见，在糖尿病肾病早期，肾脏体积常常增大，重量增加，表面光滑，这与肾小球肥大和肾小管增生有关。这一点与其他多数慢性肾脏病不同，因此有些糖尿病病人即使已进入肾功能不全阶段，超声检查时肾脏体积仍可正常或偏大。到了晚期，肾脏体积缩小，表面呈细颗粒状，质地变硬，色泽苍白。切面可见皮质变薄，皮质与髓质分界不清，肾内小动脉管壁增厚、管腔变窄。
镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，这是糖尿病肾病最早出现的病理改变之一，一般在糖尿病发病后两年左右即可出现。随后系膜区增宽，系膜基质增多。病变最初仅为轻度、局部性改变，逐渐向全部肾小球扩展，最后在部分肾小球毛细血管袢的中心部位形成圆形或卵圆形、均匀红染的结节，这是糖尿病肾病比较特征性的改变。同时可见肾小球的入球小动脉和出球小动脉均出现透明样变性，管壁增厚呈玻璃样。一般高血压引起的肾损害主要累及入球小动脉，而出球小动脉同时发生透明变性则对糖尿病肾病有较大的诊断意义。有时还可见到毛细血管袢周围的"纤维素帽"及肾小囊内壁的"球囊滴"等渗出性病变。病变严重时，肾小球逐渐发生硬化，最后完全失去功能；与之相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化，并伴有炎细胞浸润。
肾小球病变主要为弥漫性病变和结节性病变两种类型。弥漫性病变表现为全部肾小球系膜区均匀增宽、基底膜普遍增厚，病变程度可轻可重，最为常见。结节性病变表现为系膜区出现上述K-W结节，常与弥漫性病变同时存在，多见于病程较长、病情较重者。目前国际上通行的病理分级将糖尿病肾病分为四级：Ⅰ级为单纯基底膜增厚；Ⅱ级为系膜增宽，又根据程度分为轻度和重度；Ⅲ级为出现结节性硬化；Ⅳ级为超过一半的肾小球发生硬化，属于晚期改变。分级越高，预后越差。
从临床发展过程看，糖尿病肾病大致经历五个阶段。第一期为肾小球高滤过期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，尿中没有蛋白，病人毫无感觉。第二期为间断微量白蛋白尿期，运动、发热或血糖控制不佳时尿中可出现少量白蛋白，休息后即恢复正常，基底膜已开始增厚。第三期为早期糖尿病肾病期，出现持续性微量白蛋白尿，即尿白蛋白与肌酐比值在每克30～300毫克之间，血压开始升高。
这一阶段是干预的关键时期，积极治疗仍有可能使病变延缓甚至部分逆转。第四期为临床糖尿病肾病期，出现大量蛋白尿，部分病人每日尿蛋白可超过3.5克，表现为浮肿、低蛋白血症，血压明显升高，肾功能逐渐减退。第五期为终末期肾衰竭，出现恶心呕吐、贫血、乏力、皮肤瘙痒等尿毒症症状，需要依靠透析或肾移植维持生命。2型糖尿病起病时间往往难以确定，不少病人在诊断糖尿病时已经存在蛋白尿，因此其分期常不如1型糖尿病那样典型。
由于糖尿病肾病早期没有症状，定期筛查就显得尤为重要。一般认为，2型糖尿病患者在确诊时就应进行检查，1型糖尿病患者在病程满5年后开始检查，以后每年至少复查一次。检查项目主要包括尿白蛋白与肌酐比值和血肌酐（用以计算肾小球滤过率）两项。尿白蛋白异常时，应在3～6个月内复查，三次中有两次异常，并排除尿路感染、剧烈运动、心力衰竭等干扰因素后，方可确定。同时应检查眼底，因为糖尿病肾病常与糖尿病视网膜病变同时存在。如果病人糖尿病病程很短，没有视网膜病变，却出现血尿、大量蛋白尿突然加重或肾功能迅速下降，则应警惕合并其他肾脏疾病，必要时须做肾穿刺活检明确诊断。
在防治方面，控制血糖是根本。一般建议糖化血红蛋白控制在7%左右，但老年人及有严重低血糖风险者可适当放宽。控制血压同样重要，一般应降至130/80毫米汞柱以下。调整血脂、戒烟限酒、控制体重、适当运动都不可忽视。饮食上应限制食盐，每日不超过5克；蛋白质摄入以每日每千克体重0.8克左右为宜，并以鱼、蛋、奶、瘦肉等优质蛋白为主，既不要过多加重肾脏负担，也不要过度限制而造成营养不良。
还应注意避免使用对肾脏有损害的药物，如长期大量服用某些止痛药、来路不明的偏方草药等；进行造影检查前要告知医生自己患有糖尿病肾病，以便采取预防措施。进入肾功能不全阶段后，某些经肾脏排泄的降糖药需要减量或停用，应定期就诊调整方案。当肾小球滤过率降至每分钟15毫升以下，或出现难以纠正的高血钾、心力衰竭、严重酸中毒时，应及时开始透析治疗。由于糖尿病肾病病人常合并心脑血管病变，透析时机一般比其他肾病病人适当提前。
总之，糖尿病肾病是在长期高血糖的基础上，由代谢紊乱、血流动力学改变、滤过屏障破坏及遗传因素共同作用而逐渐形成的。它从高滤过开始，经过微量白蛋白尿、大量蛋白尿，最后发展为肾功能衰竭，往往历时十余年甚至更长。这一漫长过程既说明病变发展隐匿，也说明人们有足够的时间进行干预。只要做到早筛查、早发现、早治疗，长期坚持控制好血糖、血压和血脂，大多数糖尿病病人是可以避免或延缓走到尿毒症这一步的。
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